だが、高齢だけに、岡田はずっと気になっていた。「摂食・嚥下障害は、短期間の訓練で完了しません。継続性がないと、いつか誤嚥性肺炎を引き起こすリスクがあります」。継続リハビリの実施が遅れていると聞き、退院から16日目、地域のケアマネジャーに同行し自宅を訪問した。「嚥下機能は落ちておらず、食事内容も過不足がない。ご本人の意志や努力、ご家族の支える力の大きさに敬服しました」。その後、ほどなくリハビリが開始され、３カ月後、岡田の手元に順調な日々を告げる報告書が届いたのだ。

岡田は、公立西知多総合病院の患者サポートセンター・患者支援室に所属し、消化器内科等２病棟を担当する。入院翌日までに患者情報の確認、患者アセスメント（観察、評価、判断）、入院１週間以内には家族面談、多職種での病棟カンファレンスを実施。嚥下チームの一員として、摂食・嚥下障害のある患者への指導・訓練を行う。

患者サポートセンターの目的は、入院前から退院後まで、切れ目なく多職種で患者をサポートすることだ。「多職種とは、地域で活躍する医療・介護従事者の方も対象としています」と言うのは、副院長（看護局長兼務）の植村真美である。「患者さんを軸に、高齢者を地域で支えるリングを創ろうと考えました。この男性の場合は、当院の認定看護師と地域の医療・介護従事者の方との連携が、とてもうまくいった例ですね」と微笑む。

看護の視点からは植村がこう語る。「現在は、地域の看看（看護と看護）連携会議、また在宅医療介護関連の会議に参加し、忌憚のない意見をいただいたり、事例を基に双方向の改善を考え合うようになりました。今後は、認定看護師をもっと地域に出し、合同勉強会などを行いたいですね。それが院内では、患者サポートセンターをはじめとする、各部署の高度化にも繋がることと思います。これからは、医療・介護の地域チームと病院チームが手を結ぶ時代です。その高度化を図り、患者さんを軸にした地域のリング創造をめざしていきます」。

最後に、岡田の抱負を聞いた。「前述の男性の事例を通して、患者さんに寄り添い諦めないことの重要性を学びました。また、地域の医療・介護職の方々との結びつきの大切さも知りました。今後は、自らの専門性をさらに高めるとともに、地域の専門職の方々との関係づくりに、一層力を入れていきたいと思います」。