具体的には、在宅で酸素吸入、経管栄養、中心静脈栄養などが必要な患者には、入院中から退院日までに、患者と家族に機器の使い方を指導する。また、療養指導・栄養指導・服薬指導などを行う。そして、必要な薬品や機器が滞りなく手に入る手はずも整えるという。さらに「老老介護や独居の方には、日々の生活の買い物をどうするか、といったことも考えなければいけません。在宅での主治医の先生、介護サービス事業者の方々と話を詰めながらの環境づくりです」（小濱看護師）。

入院日数が現在ほど短くなる前でも、退院調整は行われていた。活動の中心は社会福祉、生活支援などの制度紹介が主であり、それに精通する医療ソーシャルワーカーの仕事であった。だが、医療を抱えたまま生活に戻る患者の生活は、制度だけでは成り立たない。医療の内容が解り、且つ、生活への視点を持っている者が、コーディネートする必要性が出てきたのである。その担い手として浮上してきたのが、看護師だ。

現在、中京病院の連携相談室には、医療ソーシャルワーカーと看護師が同じ部屋にいる。当初は多職種協働における行き違いもあったが、互いの特性への理解が進むに従い、少しずつ役割分担が進んできたという。

看看連携をいかに創り上げるか。

中京病院では、入院１週間以内に病棟で患者のスクリーニングを行う。スクリーニングとは、入院前の生活状況、退院後の生活再構築の必要性など、９項目の視点から患者の状況を洗い出すことだ。そこで医師と看護師が、退院時に支援が必要だと判断すると、連携相談室に連絡が入る。

だが、「それでは遅い」と小濱看護師は言う。患者の病状、治療の到達点を医師に確認し、その一方で、患者や家族に退院後の方向性を確かめ、それに合わせて準備をする。２、３日でできることではない。「できれば入院前の外来診療の時点から、スタートさせたいですね。あるいは、入院した時点で、患者さんがどうしたいか、ご家族がどう支えていきたいか、そうした話を病棟でしてくれると、調整は、より早く具体的に進めることができます」。

退院調整の看護師と病棟看護師。同じ看護師でも退院後に対する視線は違うのだろうか。「短期間で集中的に治療を進めるとなると、病棟看護師は、どうしても生活への視点が欠如する傾向にあります。元々、在宅での療養の実態を、見たことがない看護師がほとんどですから」。

ますます入院日数が短くなり、一方で高齢の患者が増えていく今後を考えたとき、そうした視点の違いは大きな妨げになるのではないか。「病気を見るのではなく、患者さんを看る。疾患を見るのではなく、症状を看る。そして、医師が治療というスポットで診るのに対し、24時間患者さんの生活を継続的に看る。それが看護師です。看護師の仕事は、生活と切り離すことはできません。本来、看護師が持っているそうした気づきを、どう再認識してもらうかですね。その上で、外来、病棟、退院調整。もっと言えば、訪問看護、地域医療機関、介護施設など、看護師同士の看看連携を創り上げることが必要です」（小濱看護師）。

院内を見ても、看護師を配置した入院予約センター、訪問看護を含めた在宅医療部など、患者さんの生活を支援するために、やりたいこと、やらなければならないことは多々あります。しかしその一方で、これからの社会では、医療と福祉と介護が単独で存在するのではなく、同じ目線を持って地域で連携することが不可欠です。そのための第一歩を、たとえ小さくても進めていきたい。それがこの地域の基幹病院である、中京病院看護部の責務であると考えます」。

連携相談室が退院調整を行った数は、平成24年度で１３００件、25年度は12月ですでに１２００件を超えているという。病気は医師が診るが、生活は看護師が看る。その看護師の能力を患者に、地域に、最大限に活かすための歩みを、中京病院看護部は自らの課題としてとらえ、その責務を果たそうとしている。