もう一人、同訪問看護ステーションの管理者、市川千恵子（看護師長）は、こんなエピソードを紹介してくれた。「40代女性のがん終末期の患者さんで、最初は『家族に負担をかけたくないから』と、当院の緩和ケア病棟への入院を希望されていたんですね。でも、お話をじっくり伺っていくと、ご本人には『本当は家に帰りたい』という思いがあり、ご家族には、思いを叶えることが本人にとっていいことなのか？という迷いがありました。入院か在宅か、ご家族も私も随分悩みました。そして、ご家族とともに、当院の医師や緩和ケア認定看護師、訪問看護師、在宅医（在宅医療を行う医師）、ケアマネジャー（介護支援専門員）などの多職種が集まり、検討に検討を重ねた結果、ご家族が在宅療養を決断。私たちもできる限りのサポートを約束しました。それからは毎日のように訪問してお世話させていただきましたが、その間も私自身、ずっと迷いが消えなくて...。ただ、ご本人が亡くなられたまさにそのとき、私と同じように悩み続けていたご家族から『家で看取れて本当に良かった』という言葉をかけていただいたんです。心の底からほっとしました」。このように、さまざまな人生のドラマに触れるのが、訪問看護師の仕事。「ご本人やご家族から学ぶものは計り知れない」「人生の勉強をさせてもらっています」と二人は口を揃えて言う。

現在、同訪問看護ステーションでは、他の訪問看護ステーションで対応の難しい終末期や医療依存度の高い患者を中心に引き受けている。訪問するのは、いずれも急性期の看護に精通した看護師たち。必要に応じて院内のリソースナースも同行訪問している（詳しくはコラム参照）。訪問看護師たちは本人や家族の思いを丁寧に聞き取り、急性期病院で培った鋭い観察眼を光らせる。また、かかりつけ医の指示のもとで医療機器の管理や必要な医療処置を行い、急変時も「24時間連絡体制」で必ず対応。さらに救急医療が必要なときは病院に速やかに連絡できる。病状が不安定な患者にとって、これほど心強い存在はないだろう。

また、同訪問看護ステーションは、地域にある他の訪問看護ステーションとも連携を取るよう努力している。「たとえば、同院と他のステーションで医療依存度の高い患者を頻回に訪問し、安心して在宅療養を送っていただけるよう対応するケースもあります」と市川。松阪地区の在宅患者が困ることがないように、地域の限られた施設が連携を深めている。

在宅医療を支援するために
看護の力を活用していく。

病院全体が在宅医療支援に向けて動き出しているなか、井田は平成27年２月１日付で地域連携課に異動することが決まっている（取材時は、訪問看護ステーション所属）。地域連携課に配属後は、主に入院患者の退院調整を担う予定だ。この異動には、在宅医療に長けた井田を起用することで、急性期から在宅へのシームレスな流れを構築する狙いがある。退院調整とは、退院後も自宅で安心して療養できるように環境を整えていく業務。井田は病棟看護師や医療ソーシャルワーカーなどと協力し、退院支援の必要な患者を早期から支え、在宅へと繋いでいく。そのなかで、病棟看護師が在宅医療・介護の視点を持って看護するように教育する役割も担う。

市川は、そんな井田の活躍が、「個々の患者さんの在宅を見据えた病棟看護に繋がってほしい」と、期待を寄せる。同時に市川は、井田が抜けた後の同訪問看護ステーションの強化についても思いを巡らす。「在宅医療資源の少ない地域特性を見たとき、やはりその足らない部分を私たちが支えていかなくてはなりません。ただし、当然、私たちだけではキャパシティが限られます。訪問看護ステーション同士の＜横の繋がり＞を持って、地域の限られた医療資源の最大化を図っていきたいと思います」。

急性期医療と在宅医療の架け橋を担う、訪問看護師たちの活躍。その看護力をフルに活かしながら、同院は市民病院としてできることに着実に取り組み、在宅医療支援に力を注ぐ。その先に、すべての市民が住み慣れた生活の場で暮らしていける未来を見つめて。