退院調整看護師のトップが、介護支援と訪問看護の知識を両面備え、病院と地域を繋ぐ。その根幹にあるのは、どんな思いだろうか。「退院調整看護師というと、患者さんの〈追い出し役〉と誤解する方もいらっしゃいます。でも決してそうではありません。私たちは患者さんが望む生活を実現する方法を一緒に考えていく専門家です。その能力を発揮する上で、在宅医療・介護の知識が武器になっています」（田辺）。

田辺が現職に就いたのは、退院調整という言葉もまだ普及していない平成22年のこと。単純に退院する患者に必要な社会資源を繋ぐのが、退院調整看護師の役割だと考えていたという。しかし、経験を重ねるうち、田辺はあることに気づく。それは、患者本人がやりたいことを見つければ、その目標に向けて、患者自らが動き出し、スムーズな退院に繋がることだった。「そうか、大切なのは患者さんの思いなんだ」。それから田辺は、業務のスタイルを１８０度転換。まず最初に患者の意思を丁寧に引き出し、退院後の生活設計を一緒に考える。そして、その生活を叶えるために、入院中にどういう支援が必要かを組み立て、同時に在宅医療チームと相談し、療養生活の環境を整えていくようにした。さらに、こうした退院調整の進め方をスタッフたちと共有し、病院全体のスタイルとして展開していったのだ。「目標が定まれば、自ずと患者さんも前向きになります。その目標設定が鍵を握ります」と、田辺は言う。

同院の診療圏には、近年高齢化が著しい高蔵寺や桃花台といったニュータウンがあり、子どもが成人し、その後独居になった高齢者も多い。そうした患者が在宅に戻る場合、医療がいかに継続しているかが重要となる。その課題を乗り越えるには、何が必要か。「一番大切なのは、地域の在宅医療チームと顔の見える関係を作り、何でも相談し合うこと。そのために当院では、医療と生活を知り、繋ぐことのできる看護師をそこに配置するとともに、在宅医療チームの方々と一緒に学ぶグループワークなどを積極的に開催しています。また昨年から、地域の多職種間で情報を共有する〈春日井さくらネットワーク〉の運用も開始しました」（佐々木）。

病院と地域が顔の見える連携体制を作った上で、退院調整看護師が架け橋となって、患者の思いを在宅医療チームに繋いでいく。但し、そのとき、患者の思い（目標）が明確でなければ、真の意味で望み通りの療養生活を実現することはできない。「地域連携を深めること、患者さんの意思決定を支援すること。この２つを軸に、市民の皆さんが安心して生活の場に戻れるよう支援していきます」と田辺は力強く締めくくった。