自立を促すという目的は、もちろんリハビリスタッフも同じだ。「患者さんが家に帰って困らないように、当院ではできる限り入院時にもご自宅を訪問しています。そこで、ご家族の希望を聞いて、介護負担を少なくするにはどうすればよいかを考え、訓練のメニューを組み立てています」と話すのは、作業療法士の伊藤善紀である。退院前の訪問は多くの病院で行われているが、入院時にも訪問するのは珍しい。伊藤たちはそうやって自分の目で得た情報を、多職種カンファレンスで共有。医師や看護師、介護福祉士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、栄養士、医療ソーシャルワーカーなどがチームを組んで、患者一人ひとりのゴールに向かって動き出す。

同病棟のチームアプローチには、どんな特色があるのだろう。２人は口を揃えて、「専門職の視点の違いを大切にすること」だと話す。「どうしたら自宅に帰れるか、みんなで意見を出し合うのですが、そのとき、他職種から大事なことに気づかされることも多くあります」と伊藤。高橋も同意見だ。「他職種の専門的な指摘には、いつも刺激を受けますね。そのなかで、私たち看護師の視点は、常に患者さんの気持ちにあります。もし患者さんが訓練に不安や恐怖心を持っているようなら、それを他職種に伝え、より良いリハビリに繋げています」。

こうした高齢化に伴うさまざまな課題を解決するには、「地域の医療機関が手を結ぶしかありません」。そう話すのは、同院の与那覇 靖理事長だ。「まず、患者さんの紹介元である高度急性期・急性期病院との連携。紙面でやり取りするだけではなく、職員同士が顔を合わせて、患者さんの情報を双方向で確認できるような仕組みづくりを模索しているところです」。次に、与那覇が目を向けるのは、地域との連携だ。「地域には、在宅医療に熱心な診療所が多くありますが、患者さんの容態が悪くなったときに頼れる病院が少ない。まず我々が、そうした患者さんをいつでも快く受け入れる体制を作り、先生方と顔の見える関係を築いていきたいと考えています」と話す。地域の連携を深め、同院がめざすのは、患者の生活をずっと支える病院づくりだという。「家に戻った患者さんがＱＯＬ（生活の質）を維持しながら、暮らせるように支えるのが当院の役割だと考えています。そのために、この地域に不足している医療機能を積極的に担っていくつもりです」。超高齢化という時代の先端に立ち、同院は医療と生活を結ぶ病院として、果敢に挑戦を続けていく。