では、病院から在宅へスムーズに繋ぐには何が必要だろうか。「一つは、当院のスタッフがもっと在宅に目を向けることだと思います。入院は患者さんの長い人生のなかのごく一部に過ぎません。その後の長い療養生活に困らないよう、入院中から生活の視点を持って支援しなくてはなりません。そのためのスタッフ指導に力を入れています」（畑中）。その言葉にうなずいて、認知症看護認定看護師の余語華代は話を続ける。「また、退院して終わりではなく、その後もずっと寄り添っていくことが大切です。たとえば認知症の方が在宅に戻る場合、周囲の方々はすごく不安を持っています。その不安を払拭するために、認知症への適切な対応方法を地域の方々に指導する活動に力を注いでいます。認知症の方が入院中も退院後も、穏やかに生活できるよう支えていくことが目標です」。同院では地域の要請に応え、認定看護師が積極的に地域へ飛び出している。だが、深刻な医師不足が続く同院において、貴重なマンパワーを地域へ送り出すには院内の理解と協力が必要だろう。「確かにその通りですが、医療資源不足に苦しんでいるのは当院だけではなく、西尾市全体です。看護でお困りのことがあれば、私たちが精一杯お役に立ちたいと思います」と、感染管理認定看護師の青木美由紀は話す。たとえば、感染対策を専門とする看護師がいるのは、市内で同院だけなので、青木は他施設から相談を受けることが多いという。「介護施設を訪問して、インフルエンザの予防対策などについてレクチャーしています。頼りにしていただけることがうれしいですね」と青木はほほえむ。

そんな悔しい思いをエンジンとして、高須たちは地域への働きかけに力を注いでいこうとしている。「もっと地域の皆さんに、私たちを、そして、当院を活用していただけるようアピールしていきたいと思います」と高須。その言葉に続き、がん性疼痛看護認定看護師の西村かおりは話す。「大切なのは、顔の見える関係づくりですよね。今は当院と地域が、いくつかの〈点〉で繋がっています。それを〈面〉に広げていくような地域連携のネットワークが必要だと思います。そのために退院後の受け皿となる次の病院や施設、そして在宅医療を担う方々と集まる機会を設けていきたいと考えています。多職種で患者さんを支える仕組みを作ることで、市民の皆さんからも、医療・介護にたずさわる方からも、選んでいただける市民病院になれると思います」。

地域全体で患者を支える時代にあって、地域ごとに医療も生活も相談できる拠点が求められている。同院の認定看護師たちは自らが先頭に立ち、看護の力で安心の生活を支える拠点づくりを進めていこうとしている。