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LINKED plus 病院を知ろう
みよし市民病院
患者さんとご家族の思いを第一に、
入院中から退院後の生活まで支えていく。
今春、みよし市民病院に９０代の男性患者（Ａさん）が高度急性期病院から転院してきた。Ａさんはもともと妻を介護しながら元気に暮らしていたが、感染症にかかったことから持病が悪化。高度急性期病院で一命を取り留めたものの、ご飯が食べられなくなり、点滴で栄養を補給。余命は限られていると思われた。病棟では医師や看護師、リハビリテーションスタッフ、管理栄養士などが集まり、Ａさんの入院生活について話し合った。言語聴覚士はＡさんの嚥下機能を評価し、食事再開の可能性を模索。管理栄養士はＡさんの好きな食べ物を少しでも口にできないか検討を開始した。理学療法士は日中どういう姿勢で過ごせば苦痛がないかを考え、病棟看護師に伝えた。全員がＡさんの入院生活をより良くするために知恵を絞った。
その一方で病棟看護師は、Ａさんのもとを頻回に訪ね、何か希望はないか聞くように心がけた。ある日、Ａさんは声を絞るようにして呟いた。「家に帰りたい」。看護師はそのことをすぐに多職種のメンバーに伝え、家族との話し合いの場を設けた。同院の訪問医療機能を用いれば、なんとか自宅に戻ることはできる。家族の同意を得て、大急ぎで介護ベッドなどを準備し、退院を実現。Ａさんは希望通り、人生最後の数日間をわが家で過ごし、安らかに旅立っていった。
このケースを振り返り、地域連携・医療相談室の山田ゆかり（副室長）は次のように話す。
「当院は、Ａさんのように余命の限られた患者さんも受け入れています。余命が限られているからこそ、私たちでできることは精一杯させていただきたい。そんな思いで、なんとか口から食べられるように工夫したり、苦痛を和らげたりするよう努めています。また、最期は家で過ごしたいということであれば、当院の医療機能をフルに使ってサポートしています」。
同院には、訪問診療・訪問看護の機能もあり、地域の在宅医療チームや介護事業者との連携も深い。「患者さんとご家族の思いを第一に、入院中から退院後の生活環境まで整えていく。それが私たちの入退院支援の信念です」（山田）
先に紹介した入退院支援の流れは、専門用語でＰＦＭ（ペイシェント・フロー・マネジメント）と呼ばれている。ＰＦＭとは、入院前から患者の病状や生活状況を把握し、入院治療から退院後までの道筋を多職種で支援していく仕組みであり、同院では地域連携・医療相談室が中心となって運営している。
「患者さんの安心の療養生活を支えるには、さまざまな角度の支援が必要です。その点、当院は規模は小さいのですが、チーム医療の活動が充実し、患者さんが抱える課題に多角的に取り組んでいます。たとえば、排尿障害や膀胱内留置カテーテル管理といった問題は排尿ケアチーム、低栄養改善に取り組む栄養サポートチーム、入院中の認知症ケアについては認知症ケアサポートチームが担当。多職種の知識とスキルを総動員して、患者さんが入院中も退院後も安心して生活できるように支えています」（山田）。
さらに、在宅医療チームとの連携も強固だ。地域の豊田加茂医師会が進める病診連携のネットワークに参加し、入院から退院後まで患者さんを途切れることなく支援する体制づくりに貢献。同医師会で毎月開催されるカンファレンス（くらげ会議）にも積極的に参加し、地域の病院や診療所と患者情報の共有に力を注いでいる。
「当院は、高度急性期病院と在宅医療を橋渡しする役割も担っています。その役割を果たす鍵を握るのは、患者さんの情報を、地域の在宅医療チームへしっかり伝えていくことだと考えています。たとえば、看護や介護の注意点はもちろん、患者さんがどんな生活を楽しみたいのか、人生の最後をどう過ごしたいのか、といった思いまで把握し、退院後の生活へ繋いでいく。そうすることで、入院中から途切れることなく、患者さんの思いに寄り添った支援を継続したいと考えています」。山田はこれからも、患者第一の入退院支援に邁進する覚悟だ。
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