この患者と内藤が最初に会ったのは、入院している病棟だった。肺がんが進行していて、残された時間はそれほど多くない。本人は「家に帰りたい」と考えていたが、家族は自宅で世話をするのは到底無理だろうと諦めていた。そこで、「退院しても、私たち訪問看護師が毎日通って医療的な処置をしたり、介護の方法をアドバイスしたりするなど、いろいろお手伝いできますよ」と伝えたところ、家族は覚悟を決めて在宅療養に踏み切ったのだ。

「入院中からご本人やご家族とコミュニケーションをとれるのが私たちの強みですね。また、病棟の看護師からも情報が得られるので、入院中と同じような看護を継続して提供できます」と内藤。さらに、症状に応じてそれぞれの専門分野の認定看護師のバックアップが得られるのも、市民病院ならではの体制といえるだろう。褥瘡（じょくそう：床ずれ）や認知症、嚥下（飲み込む機能）障害など、専門的なケアが必要な場合、院内の認定看護師が同行訪問し、適切なケアをタイミングよく提供している。

市民病院の訪問看護であれば、病院のバックアップ機能を活用することで、多くの医療処置が必要な患者もしっかり在宅でケアできる。「今はかなり困難なケースであっても、スムーズに退院していただけるので、ご本人にもご家族にもとても喜んでいただいています」と、内藤はほほ笑む。訪問看護サービスの期間は原則として3カ月程度。病状が落ち着き、医療処置の回数が減り、家族も介護に慣れてきたら、地域の訪問看護ステーションへバトンタッチする体制を整えている。

今後の課題はどんなことだろうか。「今はまだ私たちが使うカルテと、院内の電子カルテが連携できていません。ゆくゆくは連携が進み、リアルタイムに院内の医師や看護師と情報共有できるようになればいいなと考えています。また、患者さんによっては、3カ月後も継続した訪問を望まれる場合もあります。そういうケースにも柔軟に対応していけたら理想的ですね」と内藤。走り始めたばかりの訪問看護ステーションで、目の前の課題を一つ一つクリアしながら、在宅療養を幅広く支えていこうとしている。