その後、Ａさんは入院して薬物療法と同時に、ＡＤＬ（日常生活動作）を改善するためのリハビリテーションに取り組み、徐々に元気を取り戻していった。退院後は療養病棟や施設に移る、という選択肢もあったが、Ａさんは息子さんが待つ自宅へ帰りたい、という強い希望があった。どうすれば叶えられるだろうか。飯田をはじめとする病棟スタッフたちは知恵を絞り、症状が変化するたびに、きめ細かく作戦を変えていった。

「まず必要だったのは、心不全発作への対応です。夜中に急に胸が苦しくなる場合に備え、在宅酸素療法を導入。苦しいときは早めに酸素を吸って、薬を飲んでいただくようお願いしました。また、去年から糖尿病のインスリン治療を開始することになり、ヨナハ訪問看護ステーションのスタッフに毎日、通ってもらう体制を整えました」と飯田。これだけ手厚い医療サービスを提供する体制を整え、さらに病状が急変したときはいつでも入院できるように備えた。「心臓弁膜症も肺炎も命に関わる病気です。そのリスクを抱えながら、在宅で過ごすのはとても不安があると思います。しかし、私たちが在宅医療チームと一緒にきめ細かく見守ることで、できるだけ今の状態を維持しながらご自宅で安楽に過ごせるよう支えていきたいと思います」と飯田は話す。

Ａさんのように、ときどき入院しながら在宅療養を続ける患者は年々、増加傾向にある。そうした患者のニーズに応えるために、同院では支援体制を徐々に強化してきた。「現在は毎週金曜日、多職種が集まり、入退院支援カンファレンスを開いています。帰りたい気持ちはあるけれど迷う、という人に対しては精一杯背中を押して、在宅療養できる環境づくりに取り組んでいます」と谷川は説明する。そのカンファレンスには、飯田も必ず出席する。「スタッフはみんな高い意識を持ち、医療だけでなく生活や経済状況も踏まえて必要な支援を考えてくれています」と評価する。ただし、課題もある。「慢性的な医師不足が続いていて、なかなか在宅療養支援までフォローできない部分もあります。令和3年秋の新築移転に向けて、内科の医師が増強されつつありますから、大いに期待しています」（飯田）。

複数の病気を持つ高齢の患者にとって、病院での医学管理を受けることだけが選択肢ではなくなっている。「医学的には少し妥協しても、お家に帰りたいという方もいらっしゃいます。患者さんにとってベストな選択を考え、患者さんが安心して生活を送れるよう支援していきたいと思います」。そんなふうに飯田は締めくくった。